Establishing the Safety of Training in Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery: A Retrospective Comparison of Outcomes between Trainees and a Consultant Surgeon.

建立非体外循环冠脉搭桥术培训的安全性：一项对年轻医生与高年资医生比较的回顾性分析

Soumik Pal, Philip Hartley , Yousuf Salmasi, George Asimakopoulos

非体外循环冠状动脉旁路手术(OPCABG)培训的安全性和学员应该接触这项技术的时长仍存在争议。这项单中心回顾性研究的目的是比较手术室高年资医生与学员医生的手术差异。

2014年至2018年期间，在本文作者所属机构的一名高年资外科医生(G.A.)的协助下，收集了所有接受冠状动脉旁路移植术患者的临床一般资料、围术期资料及短期随访结果。学员组定义为：至少70%远端吻合术是由受训学员完成的，其余则被指定为高年资医师组病例。

所有病例均行胸骨正中切口，取左乳内动脉(LIMA)。所有患者在获取LIMA前均接受肝素治疗。心外膜悬吊以固定心脏并使用美敦力章鱼装置稳定心脏局部。先行LIMA远端至左前降支(LAD)的吻合，然后通过内镜获取大隐静脉后行从左至右的序贯吻合。在动脉切口近端应用软的微型手术钳（哈巴狗形夹），插入腔内分流器，小心避免损伤内膜。即将结束血管吻合时，取出哈巴狗形夹以恢复动脉血流灌注。对后降支采用相同处理。其他冠状动脉的吻合通常不需要腔内分流的辅助。所有远端吻合完成后，心脏恢复至解剖位置，并要求麻醉医生控制收缩压小于100mmHg。侧壁钳夹取主动脉侧壁行桥血管的近端吻合。移植完成后，均给予鱼精蛋白处理。

一位对OPCABG感兴趣的有经验的麻醉师被认为是安全完成这些操作的关键。特别地，维持适当的术中心输出量和血压需要微妙的麻醉干预，包括将病人置于特伦伯格体位，注入晶体液，心血管支持血管升压药或肌营养药及患者正常体温的维持。

术后护理由手术小组按照标准化护理方案进行。包括离开手术室后6小时内拔管、双重抗血小板治疗及口服β阻滞剂。

英国心脏外科的培训由国家心胸外科训练项目监管。选择心脏外科培训的外科医生需完成6年的高级外科训练，其中5年在心外科，1年在胸外科。他们通常需要主刀完成300到400台心脏手术来完成心外科的培训。本研究纳入病例的受训者均为英国国家心胸外科培训项目最后2年的外科医生。这些外科医生在接受OPCABG培训之前至少进行了50例体外循环下冠状动脉旁路移植手术，且之前很少接触OPCABG手术。

在所有年轻医师（受训者）病例和大多数高年资医师病例中，胸骨切开术、LIMA游离与获取、心包切开等均由受训者完成。在OPCABG培训的早期阶，通常选择较粗大的冠状动脉作为受训者合适的远端吻合对象。在进行多血管吻合及更具技术挑战的移植之前，受训者需在高年资医师直视下只进行最简单的远端吻合术。一般来说，钝性边缘动脉移植及目标血管明显受斑块影响的移植更多的由高年资外科医生进行。少数病例是由受训人员在培训的后期独立完成的（高年资医师不离开手术室）。本研究中纳入的高年资外科医生是已完成超过1000例的具有丰富OPCABG手术经验的医师。

本研究纳入的245例OPCABG病例中，142例(58%)由高年资医师完成，103例(42%)由学员完成。表1将高年资组和学员组患者的临床一般特征和围手术期特征进行比较。结果显示两组患者在手术风险、左室功能和病变血管数量上无统计学差异。唯一显著差异为高年资组有更高的糖尿病(p=0.012)和慢性阻塞性肺疾病(p=0.015)患者。这表明，当病人医学背景较为复杂时，更倾向于由高年资外科医生主刀。

学员组和高年资组的发病率和死亡率均较低(表2)。两组各有2例发生30天内死亡。严重的术后并发症包括中风(n=1 vs. 2, p=0.759)、出血所致再开胸(n=3 vs. 7, p=0.431)和纵隔感染(n=2 vs. 3, p=0.926)在两组间没有统计学差异。学员组患者的住院时间比高年资组稍长(9.9天vs 7.9天)，但无统计学差异。

如何在取得最佳结果的同时培训外科住院医师，是外科团队面临的挑战。这一问题在心脏外科手术中尤为重要，在心脏外科手术中，医生个人结果的展示和陡峭的学习曲线促使了一些相对保守的训练实践。那些被认为是复杂或有风险的外科操作，尤其容易只停留在资深外科医生的领域。因此，了解安全有效培训的基础尤为重要。

对于习惯体外循环操作的外科学员而言，非体外循环手术往往需要更多的外科技能。特别是使用特定工具对心脏局部的固定，对于大部分学员来说是陌生却对OPCABG操作是至关重要的。冠脉的吻合本身就比体外循环下操作要略为复杂，因为术野会持续出血且需要使用冠状动脉分流术。

以往比较高年资医生和年轻医生手术效果的研究在一定程度上受到了限制，因为高年资医生倾向于选择更复杂、风险更高的病例。然而，在本研究中，入选患者的基本特征与欧洲评分和移植数量相当。研究结果表明，尽管心胸外科培训学员面临种种挑战，但在高年资心外科医生的监督下，仍有可能取得与他们相当的结果（死亡率和发病率在学员组和高年资组均较低）。本研究显示的低并发症发生率有助于增加患者的信心，即通过适当的病例的筛选和技能培训，OPCABG在外科培训学员最后几年的培训中是安全的。

样本例数仍相对较小；应延长术后随访周期以评估中远期疗效；手术培训的高度个性化，很难将这些关于OPCABG训练的安全性和有效性的结果推广到更广泛的人群（不能假定一个高年资外科医生能够有效地培训OPCABG的初级学员，所有的心脏外科医生也能够做到这点）。